Этот сайт использует файлы «cookie».
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Войти

Попробовать бесплатную версию

Как правильно заполнять медицинскую карту: образцы для амбулатории, стационара, стоматологии и детского сада

В медицинской среде есть старая, но вечно актуальная истина: «Чего нет в карте — того не было». Если вы провели сложнейшую реанимацию или подробнейшую консультацию, но не записали это по всей форме, с юридической точки зрения вы ничего не делали. Сегодня, когда страховые компании проводят жесткие медико-экономические экспертизы (МЭЭ), а суды рассматривают жалобы пациентов с особым пристрастием, медицинская карта превращается в строгий юридический документ. Актуальности добавляет и постепенный переход на электронные медицинские карты (ЭМК), где каждое действие фиксируется во времени, и «дописать задним числом» уже не получится.

Миронов Н.А.

Практикующий врач-стоматолог с 2019 года, автор статей для сайта i-stom.ru

Я прекрасно понимаю все этапы, которые нужно пройти, чтобы стать хорошим специалистом. Мы рассмотрим этапы получения образования, необходимые специализации, перспективы карьерного роста и другие важные аспекты профессии.

Нормативная база: какие приказы регулируют заполнение?

Инструкция №1: Как заполнять медицинскую карту амбулаторного больного (Взрослые)

Инструкция №2: Как заполнить медицинскую карту ребенка в садик и школу (Форма 026/у)

Инструкция №3: Как заполнять медицинскую карту стоматологического больного (Форма 043/у)

Инструкция №4: Стационар и Профосмотры

Топ ошибок: почему штрафуют врачей?

Нормативная база: какие приказы регулируют заполнение?

Прежде чем разбираться, как заполнять медкарту на практике, нужно понимать, откуда берутся эти требования и почему формы выглядят именно так. Вся документация в российском здравоохранении строго регламентирована приказами Минздрава РФ, и отступление от них грозит штрафами от ФОМС. Для поликлиник (амбулаторное звено) главной «библией» является Приказ Минздрава РФ № 834н, утвердивший унифицированные формы, включая № 025/у. В стационарах работают по Приказу № 530н (форма № 003/у), а здоровье детей фиксируется согласно Приказу № 241 (форма 026/у). Также врачам стоит помнить про Приказ № 947н, который официально разрешает вести документооборот в электронном виде, полностью отказываясь от бумажных дубликатов, если в клинике настроена соответствующая система.

Инструкция №1: Как заполнять медицинскую карту амбулаторного больного (Взрослые)

Заполнение амбулаторной карты — это ежедневная рутина терапевтов и узких специалистов, но именно здесь совершается больше всего ошибок из-за спешки. Чтобы понять, как заполнять медицинскую карту амбулаторного больного правильно, нужно относиться к ней как к детективной истории: от личности героя к развязке (диагнозу). Важно соблюдать хронологию и логику: запись должна быть читаемой, последовательной и обосновывать каждое ваше назначение. Если почерк разобрать невозможно, эксперт страховой компании имеет полное право посчитать услугу не оказанной и снять оплату. Ниже разберем ключевые блоки формы 025/у.

Паспортная часть и титульный лист

Это фундамент документа, который часто заполняют регистраторы, но проверять его обязан врач. Здесь должны быть указаны актуальные данные: ФИО, дата рождения и, что критически важно, номер полиса ОМС и СНИЛС. Адрес регистрации и фактического проживания должен совпадать с данными, внесенными в базу ЕГИСЗ. Ошибка в одной цифре полиса приведет к тому, что случай не будет оплачен фондом.

Жалобы и Анамнез

В этом разделе мы пишем то, что говорит пациент, но пропускаем это через фильтр врачебного мышления. Жалобы нужно фиксировать подробно, желательно с формулировкой «со слов пациента», чтобы отразить его субъективные ощущения.

Anamnesis morbi (История болезни): Когда началось, как протекало, чем лечился самостоятельно.
Anamnesis vitae (История жизни): Здесь обязательно нужно отметить наличие аллергических реакций (пишите красным или ставьте штамп!), наследственность и эпидемиологический анамнез.

Объективный осмотр

Здесь фиксируются факты, которые видит врач. Начинаем с общего статуса: даже если пациент пришел с пальцем, вы обязаны измерить и записать артериальное давление, пульс и температуру — это стандарт осмотра. Далее описываем (локальный статус) — то есть изменения в пораженном органе. Описание должно быть детальным, чтобы другой врач, прочитав его через год, мог представить картину заболевания.

Диагноз и Лечение

Диагноз формулируется в соответствии с международной классификацией (МКБ-10), код должен быть точным. Лечение назначается не «из головы», а строго по Клиническим рекомендациям Минздрава — с 2025 года это становится обязательным требованием закона. Если вы назначаете препарат, не входящий в стандарт лечения, вы должны это обосновать (например, непереносимостью других лекарств) и провести через врачебную комиссию.

Инструкция №2: Как заполнить медицинскую карту ребенка в садик и школу (Форма 026/у)

Обложка — это зона ответственности родителей или регистратора. Если вы родитель и ищете ответ на запрос «медицинская карта ребенка как заполнить обложку», помните: писать нужно разборчиво, печатными буквами. Указывается ФИО ребенка, дата рождения, точный адрес проживания и, обязательно, контактные телефоны мамы и папы для экстренной связи.

Разделы для педиатра и узких специалистов

Основную работу делает педиатр и врачи-специалисты.

Вакцинация: Данные переносятся из прививочного сертификата. Если есть медотвод, он должен быть вклеен или вписан с указанием сроков, опираясь на Национальный календарь прививок.
Осмотры: Ребенок должен пройти «бегунок»: ЛОР, окулист, хирург, стоматолог, невролог и, по возрасту, другие врачи. Каждый ставит дату, диагноз и подпись.
Анализы: Вписываются результаты ОАК, ОАМ и кала на яйца глист.
Заключение: Педиатр суммирует данные, определяет группу здоровья (I-IV) и физкультурную группу. Без этого допуска к занятиям не будет.

Инструкция №3: Как заполнять медицинскую карту стоматологического больного (Форма 043/у)

Стоматологическая карта (форма 043/у) имеет свою специфику, так как она очень визуальна и требует точного графического отображения состояния полости рта. Вопрос, как заполнять медицинскую карту стоматологического больного, часто упирается в правильное ведение зубной формулы и юридическое оформление согласий, так как стоматология — это сфера частых конфликтов и претензий по качеству услуг. Карта должна содержать полную информацию о плане лечения, чтобы при необходимости можно было доказать обоснованность вмешательства.

Зубная формула: Это таблица, где каждый зуб имеет свой статус. Используются стандартные буквенные обозначения: C — кариес, P — пульпит, Pt — периодонтит, R — корень, П — пломба. Важно отмечать не только больные, но и здоровые, и отсутствующие зубы.
Дневник приема: Описывается ход лечения. Критически важно указывать вид анестезии, название препарата и его дозировку (например, «Артикаин 1:100 000, 1.7 мл»). Описывается протокол вмешательства: раскрытие полости, обработка каналов, пломбировочный материал.
ИДС (Информированное добровольное согласие): В стоматологии это маст-хэв. Пациент должен подписать согласие на конкретные виды вмешательств, понимая риски и стоимость, еще до того, как врач возьмет в руки бор.

Инструкция №4: Стационар и Профосмотры

В этом разделе мы объединим два важных направления, которые имеют свои нюансы ведения документации и жесткие требования к срокам заполнения. Стационарная карта (история болезни) — это подробнейший отчет о каждом дне пребывания пациента на койке, требующий круглосуточного мониторинга. Карты профосмотров и диспансеризации, наоборот, ориентированы на скрининг и быстрое выявление факторов риска, поэтому их заполнение более стандартизировано и шаблонно.

Как заполнить медицинскую карту стационарного больного (История болезни)

Ключевые моменты истории болезни — это динамика. При поступлении обязателен первичный осмотр лечащего врача и заведующего отделением (в первые сутки). Ежедневно пишутся дневники наблюдения: состояние, жалобы, объективные данные. Обязательно ведение температурного листа. История завершается выписным эпикризом, где кратко излагается ход лечения и даются рекомендации.

Как заполнить карту профилактического медицинского осмотра (Форма 131/у)

Здесь акцент делается на анкетировании и скрининге. Врач или медсестра заполняет анкету на выявление факторов риска (курение, наследственность, питание). В карту вносятся результаты экспресс-анализов (холестерин, глюкоза), измерения внутриглазного давления и данные флюорографии, согласно порядку проведения диспансеризации взрослого населения. Итог — установление группы здоровья для диспансерного наблюдения.

Топ ошибок: почему штрафуют врачей?

Даже опытные доктора часто наступают на одни и те же грабли, получая штрафы от страховых компаний за дефекты оформления. Самая банальная, но распространенная причина — нечитаемый почерк. Для эксперта правило простое: если запись невозможно прочитать, значит, ее не существует, и услуга не оказана. Вторая частая ошибка — использование канцелярского корректора («штриха»). Замазывать записи в юридическом документе категорически запрещено! Если нужно исправить ошибку, неверную запись аккуратно зачеркивают, пишут «исправленному верить» и ставят подпись. Также врачей часто наказывают за необоснованное назначение лекарств (которых нет в стандартах медпомощи) и отсутствие подписи пациента в согласии на обработку персональных данных — без этой бумажки карту вообще нельзя заводить.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

У врачей и пациентов постоянно возникают вопросы по ведению документации, особенно с учетом цифровизации здравоохранения. Мы собрали ответы на самые популярные запросы.

Да, Приказ Минздрава № 947н разрешает полный переход на электронный документооборот. Но для этого каждый врач должен иметь усиленную квалифицированную электронную подпись (УКЭП), а клиника — зарегистрировать свою систему в реестре.

Смотрите также